Доц. Мирослава Динкова

Особености в приложението на Clear Aligner при струпване на долни зъби. Представяне на случаи

2014г. – Дентална медицина, С., 2014, 2, 153 – 157

М. Динкова, DDS, PhD*

АБСТРАКТ

Струпването на зъби е една от най-често срещаните малоклузии предимно в  долна зъбна дъга. ЦЕЛ на настоящата разработка е да се представят особеностите в приложението на Clear Aligner при струпване в долна зъбна дъга. Сlear Аligner системата е приложена за корекция на струпване на фронтални зъби при 16 пациента между 21 и 60 год. възраст. При 5 от тях е установен недостиг до 3 мм (леко струпване), при 9 пациента  – от 3 до 6 мм (средно струпване),  при останалите 2 е измерено струпване 6-7мм, граничещо с тежко. Всеки етап от лечението (стъпка) включи 3 алайнера с различна дебелина – съответно 0.55, 0.62 и 0.75мм. При оптимално носене (18-20 часа/ден) апаратът е прилаган по схема – 1 седм. Soft, 2 седм.  Medium, 2 седм. Hard. При редуциран режим на носене (14-16 часа/ден) схемата е променена на 2:3:3 седмици. След проведеното лечение се установи корелация между броя на стъпките и  броя на зъбите, подлежащи на преместване, респективно големината на отклонението.  Установена е зависимост между сборното време за носене на апарата в денонощието и продължителността на лечението. Корекция на случаите с леко струпване се постигна с 2 до 5 стъпки Clear Aligner, докато на средното струпване, стъпките стигат до 7-8.

Ключови думи: Clear Aligner, струпване, ортодонтия за възрастни, сетъп

ВЪВЕДЕНИЕ

Струпването на зъби е една от най-често срещаните малоклузии. Наблюдава се предимно в  долна зъбна дъга. В етиологията му се включват несъответствие между размера на зъбите и челюстите (TSALD)14,15, медиализирани странични зъби, лингвална инклинация на фронталните зъби, дълбока оклузия, резултат на физиологично развитие и др. То води до ротиране и налоняване на зъбите, травматична оклузия и трудно провеждане на орално-хигиенен контрол.  Подреждането на зъбите при  струпване може да бъде решен със създаване на място в зъбната дъга  чрез: експанзия на съответната челюст, дистализиране на страничните зъби, вестибуларно наклоняване на фронталните зъби или апроксимална емайлова редукция, екстракция14. Познатите фиксирани апарати са подходящ избор за лечение на тези малоклузии, но не отговарят на съвременните изискванията за естетика и комфорт на възрастните пациент. Алтернатива при случаите с леко и средно струпване са алайнерите – невидими, снемаеми ортодонтски  апарати, които предлагат удобство, естетика, възможност за поддържане на орална хигиена, редуцирано клинично време. След като Kesling разработва концепцията за зъбен позиционер през 1945 година3,4,12  и компании от всички краища на света взаимстват неговатя идея, на пазара се появяват  редица системи алайнери12. В съвременната ортодонтия този тип апарати намират изключително широко приложение, както като етап, така и за цялостно  ортодонтско лечение при леки форми на  малоклузиии.

В зависимост от начина на изработка, съществуват различни категории алайнери: алайнери, изработени върху начални модели, които се активират с термоклещи (Essix) 2,13; алайнери, направени след на виртуален сетъп, произведен чрез компютърен софтуер1 и Clear Aligner (Seoul, Korea), направени на базата на модели, взети преди всяка нова стъпка6-10. Clear Aligner (СА) техниката представлява последователно прилагани, транспарентни, индивидуализирани, снемаеми    ортодонтски апарати – алайнери, които чрез прилагане на слаби сили, осигуряват ефективно преместване на зъбите10.

ЦЕЛ

Целта на настоящата разработка е да се представят особеностите в приложението на Clear Aligner при струпване в долна зъбна дъга.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Сlear Аligner системата е приложена за корекция на струпване на фронтални зъби при 16 пациента между 21 и 60 год. възраст. При 5 от тях е установен недостиг на място за подреждане на зъбите до 3 мм (леко струпване), при 9 пациента  – от 3 до 6 мм (средно струпване),  при останалите 2 е измерено струпване 6-7мм, граничещо с тежко. Всеки етап от лечението (стъпка) включва 3 алайнера с различна дебелина – съответно 0.55, 0.62 и 0.75мм. Решението за лечение с Clear Aligner е взето след предварително направен ортодонтски анализ и лечебен план. Последният включва изработване на сетъп върху гипсов модел, изчисление на необходимите премествания и прескрипция на всяка стъпка. Прескрпцията на отделните стъпки включва обозначение на точното преместване на определени зъби, което ще доведе до подобрение на тяхното положение. В сетъпа на първата стъпка са заложени максимално 0.5мм преместване, докато в следващите стъпки заложеното преместване е до 1мм. За технологичното им изработване са снети предварителни отпечатъци и са направени ръчни сетъпи.

Използвана е CA DIGITAL®  система за дигитален контрол на сетъпите и машина Biostar® (Scheu-Dental, Iserlohn, Germany) за изработване на алайнерите. Границите на апарата са: вестибуларно на 1-2мм апикално на маргиналния гингивален ръб, лингвално на 4-5мм  апикално на маргиналния гингивален ръб във фронталния участък и 1-2мм в страничния.

При оптимално носене (18-20 часа/ден) апаратът е прилаган по схема – 1 седм. Soft, 2 седм.  Medium, 2 седм. Hard. При редуциран режим на носене (14-16 часа/ден) схемата е променена на 2:3:3 седмици. Проследени са продължителността на лечение и броя на стъпките -алайнери.

За осигуряване на необходимото място в зъбната дъга е приложена апроксимална емайлова редукция.

Като ретенционни апарати са прилагани Clear Aligner Hard от последната стъпка за 3 месеца, последван от фиксиран ретайнер (FR) или вакуумен ретайнер (VR), по желание на пациента, за дългосрочна ретенция.

Оценка на промените е направена на гипсови модели и фотоснимки. Измерени са ротациие – в мм, инклинациите, с помощта на Model Checker  в градуси.

РЕЗУЛТАТИ

След проведеното лечение се установи корелация между броя на стъпките и  броя на зъбите, подлежащи на преместване, респективно големината на отклонението.  Установена е зависимост между сборното време за носене на апарата в денонощието и продължителността на лечението.

 Корекция на случаите с леко струпване постигнахме с 2 до 5 стъпки СА, докато на средното струпване, стъпките стигат до 7-8.

Клиничен случай 1.

Фиг. 1.  Клиничен случай 1. Пациент на 23г., м. След пълен ортодонтски анализ са устновени инклинация на 31, ротация на 32,  леко струпване – 2мм,  зъбен клас I.

Лечението в зъбната дъга продължи 3 месеца. Проведено е с 2 стъпки Clear Aligner.

Постигната е нивелация и подравняване на зъбите. За създаване на място е приложена апроксимална емайлова редукция.

За ретенция е използван вакуумен ретайнер.

Клиничен случай 2.

Фиг. 2. Клиничен случай 2. Пациент на 60г., ж. От ортодонтския анализ са установени инклинации на 31,41,42,43,44, ротация на 31, средно струпване – 5мм, зъбен клас I , костна резорбция.

Клиничната прескрипция включва : 33 – аксиална дистовестибуларна ротация; 31,41 – лингвална инклинация, интрузия; 42 – интрузия, вестибуларна инклинация; 31 – екструзия. Нивелация на зъбите в долната зъбна дъга е постигната с 4 стъпки Clear Aligner. Продължителност на лечение 6 месеца, при максимален режим на носене на апарата.

За освобождаване  на място е използвана апроксимална емайлова редукция.

Изработен е фиксиран ретайнер от 33 до 43, а за подсилване на ретенцията е използван вакуумен ретайнер за нощно носене.

Клиничен случай 3.

Фиг. 3. Клиничен случай 3. Пациент на 27г., ж. Направеният ортодонтски анализ показва инклинации на 33,35,42,43,44,  ротации на 31,34,41,42,44, компресия в долна зъбна дъга, овържет – 1,5мм, дълбока захапка,  хиподивергентен тип, средно струпване – 6мм, зъбен клас II, тънък гингивален биотип, рецесии, костна резорбция.

Клиничната прескрипция включва : 44 – аксиална медиолингвална ротация; 42 – аксиална медиовестибуларна ротация, медиален типинг; 41 – аксиална медиолингвална ротация, медиален коренов типинг; 31- аксиална медиовестибуларна ротация; 32 – аксиална дистолингвална ротация, медиален типинг; 34 – аксиална медиовестибуларна ротация.

Лечението включи 3 стъпки  Clear Aligner с продължителност на носене  общо 5 месеца. Ортодонтското лечение е проведено след стабилизиране на пародонта  в специализиран кабинет и под контрол на пародонтолог.

В края на лечението бяха постигнати нивелация и подравняване на зъбите в долна зъбна дъга. За създаване на място е използвана апроксимална емайлова редукция.

Ретенцията е осъществена чрез изработване на фиксиран ретайнер от 33 до 43.

ДИСКУСИЯ

Лечението с Clear Aligner системата позволи коригиране на леко до средно струпване за минимално време от  4 месеца до максимално 7 месеца при случаите със средно струпване. Зъбите  с редуциран пародонт  бяха третирани с по-слаби сили и преместването при тези пациенти протече по-бавно. Апарътът се прилагаше при стабилизиран пародонт, под контрол на парадонтолог на всеки 3 месеца. За разлика от Invisalign, които ограничават приложението на алайнерите при пациенти с пародонтални проблеми, ние постигнахме нивелация, правилни апроксимални контакти, успоредизирахме осите на фронталните зъби, което позволи изработване на устойчив фиксиран ретайнер.

СА се прилага успешно за ротация, инклинация и вертикална нивелация на фронтални зъби. Получихме задоволителни резултати при ротации и вестибулолингвална инклинация на премолари. Постигнахме деротация на фронтални зъби от 0.65мм до 1мм за 4 седмици. Измерената интрузия е 0.75мм за 6 седмици. Измерихме редукция на овържета 4-6° за 4 седмици.

При изчерпване на възможностите за осигуряване на място чрез ортодонтско разместване, прилагахме облекчителен стрипинг (апроксимална емайлова редукция). За вертикално преместване изработвахме атачмани на зъба, подлежащ на преместване.

Задълбочаване границите на апарата позволява точката на приложение на силите да бъде максимално близо до центъра на резистентност на зъбите, подлежащи на преместване. Тази особеност увеличава ефективността на Clear Aligner, сравнено с Invisalign1. С оглед  максимално щадене на пародонталните тъкани, при пациенти с пародонтални проблеми, редуцирахме границите на алайнерите до маргиналния гингивален ръб, без фестониране при изрязването.

Продължителността на лечение е пропорционална на броя на зъбите, предвидени за преместване, големината на отклонението и сборното време за носене на апарата в денонощието. Получените резултати корелират с публикуваните от P. Echarri иT. Kim8,10.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

CLEAR ALIGNER e естетичен и удобен, съвместим със социалния и професионален живот на пациента,  не затруднява говора,  практически безболезнен, с лесна и ефективна механика, с намалено клинично време, много добро съотношение разход/печалба,  може да бъде използван и при пациенти с устно дишане или сънна апнея, приложим както в смесено така и в постоянно съзъбие, което го прави ефективен апарат в денталната практика, както на общопрактикуващия дентален лекар, така и на специалиста – ортодонт.

БИБЛИОГРАФИЯ
  1. Bоyd RL., Miller RJ, Vlascalic V. The Invisalign system in adult orthodontics: Mild crowding and space closure cases. Dental Asia 2000;1:12-19
  2. Hilliard K., The Hilliard Smile Aligner Manual. Metairie, LA: Raintree Essix, 2004
  3. Kesling H.D, The philosophy of the tooth positioning appliance. American Journal of Orthodontics and Oral Surgery 1945; Vol 31 (6): 297–304
  4. Kesling H.D, Coordinating the predetermined pattern and tooth positioner with conventional treatment. American Journal of Orthodontics and Oral Surgery 1946; Vol 32 (5):285-293
  5. Kim TW, Echarri P. Clear aligner – El alineador realizado en la consuta (Parte II). Rev Esp Orthod 2004;34:157-165
  6. Kim TW, Echarri P. Posibilidades terapeuticas del Clear Aligner. Kor J Clin Orthod 2004;10:54-65
  7. Kim TW, Echarri P. Tretamiento de la mordida profunda anterior con Clear Aligner, Ortodoncia Clinica 2005;8:17-20
  8. Kim TW, Echarri P. Manual of Clear Aligner 2007; Myung Mun Publishing Co, 172; ISBN: 978-89-87037-56-1
  9. Kim TW. Principles and Clinical Application of Clear Aligner. Clinical Cases of Clear Aligner. Seoul: Myung –Moon Publishing 2005
  10. Kim TW, Echarri P., Clear Aligner: An Efficient esthetic, and comfortable option for an adult patients. World J Orthod 2007;8:13-18
  11. Kim TW, Echarri P. Clear aligner – El alineador realizado en la consuta (Parte I). Rev Esp Orthod 2004;34:71-76
  12. Phulari B. S. History of Orthodontics. 2013 Medical Ltd. p. 1. ISBN 978-93-5090-471-8.
  13. Sheridan JJ, Hilliard K, Armbruster P. Essix Appliance Technology: Applications, Fabrication and Rationale, Bohemia, NY:GAC International, 2003
  14. Waheed-Ul-Hamid M., M. Imran, Dental crowding and its relationship to tooth size and arch dimensions. Pakistan Oral & Dent. 2005;25(1):47-52
  15. Warren JJ, Bishara SE, Yonezu T. Tooth size – arch length relationships in the deciduous dentition: a comparison between contemporary and historical samples. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:614-9